Descubra como ler o prontuário médico e por que é essencial
O prontuário médico é um documento essencial para os profissionais da saúde, uma vez que oferece dados relevantes sobre os pacientes. Um instrumento indispensável para a continuidade e evolução dos atendimentos e contribui para evitar transtornos e riscos.
Desenvolvido pelos médicos, o prontuário reúne informações valiosas sobre o histórico do paciente, de maneira completa e organizada. Por isso, é fundamental para a eficiência e precisão da assistência à saúde, além de que a documentação bem fornecida aumenta a segurança — tanto para os assistidos quanto para os profissionais.
Embora seja um documento comum em todo hospital e clínica, entender mais sobre ele é indispensável. Foi pensando nisso que desenvolvemos este post. Continue a leitura e saiba o que é o prontuário médico, por que ele é importante e muito mais!
O que é um prontuário médico?
O prontuário médico é um documento que reúne diversas informações sobre o histórico de atendimentos de pacientes. É um registro de toda a assistência à saúde, especialidades e tratamentos realizados.
No prontuário, os médicos e enfermeiros têm acesso a todos os procedimentos a que o paciente foi submetido ao longo do tempo, como exames, atestados, medicamentos prescritos, prescrições médicas, laudos e outros.
Qual é a importância para o paciente?
Durante a assistência à saúde, seja em tratamentos ou atendimentos periódicos de prevenção, um paciente passa por diferentes profissionais. Além disso, é comum a realização de exames, avaliação do histórico e outras particularidades.
Nesse sentido, o prontuário é o documento responsável por apresentar todos os registros do histórico de saúde, em dados organizados e consistentes. Nele, o médico avalia todos os exames, internações, lesões, cirurgias e diversos dados.
Por essa razão, trata-se de um arquivo extremamente importante para a continuidade dos atendimentos clínicos. Ele auxilia a direcionar as decisões do médico, entender as prescrições de outros profissionais da saúde e garantir a segurança do paciente.
Um prontuário atualizado e confiável é indispensável para qualquer indivíduo e contribui para a eficácia dos atendimentos. Sobretudo, é uma segurança para os profissionais da saúde, pois comprova a inexistência de negligência, imperícia ou imprudência.
O que compõe um prontuário médico?
O Conselho Federal de Medicina – CFM, por meio da Resolução n° 1638, de 2002, estabelece todos os requisitos obrigatórios em um prontuário. Desse modo, são informações consideradas essenciais para a continuidade dos cuidados com a saúde.
Os dados que devem estar presentes em um prontuário médico são os seguintes:
- Identificação do paciente: nome, endereço, sexo, naturalidade e outros.
- Anamnese: entrevista realizada com o paciente no início do atendimento clínico.
- Laudos e exames: resultados de exames realizados ao longo dos atendimentos.
- Plano terapêutico: diagnóstico obtido com a entrevista ao paciente.
- Prescrições: receitas médicas prescritas pelos profissionais da saúde.
- Evolução clínica: procedimentos realizados por médicos e enfermeiros.
- Termos de consentimento: autorização assinada pelo paciente para os procedimentos.
- Transferências e alta médica: atestados de transferências e alta após a recuperação.
Além de todos esses itens, outros documentos complementares podem fazer parte do prontuário, como testes, diagnósticos, consultas, medicamentos e outros. Quanto mais completo e consistente for o documento, melhor será a avaliação médica.
Quem tem acesso ao prontuário médico?
Todo paciente, seja em atendimentos públicos, seja na rede privada, tem direito ao acesso a um prontuário médico. O documento fica armazenado na unidade de saúde, sendo preenchido pelos profissionais, como os médicos e enfermeiros.
O paciente, inclusive, pode solicitar uma cópia do prontuário para manter em casa e apresentar aos médicos nas novas consultas. Trata-se de uma ação muito importante e ajuda a oferecer dados completos e entender melhor o histórico de atendimentos.
O que é o prontuário eletrônico?
Um dos principais desafios em relação ao prontuário médico é manter o documento seguro e completo ao longo dos anos. O volume de informações e papéis dificulta o controle do arquivo em um hospital, situação que eleva o risco de extravios.
Para solucionar esse problema e facilitar a continuidade e acesso a informações do paciente, surgiu o prontuário eletrônico. Uma solução moderna, em que todo o histórico do paciente é armazenado em meio digital, de fácil acesso e armazenamento.
Em outras palavras, o prontuário eletrônico é a digitalização dos documentos e uso de sistemas informatizados para o manuseio e arquivo. Dessa maneira, o médico pode acessar tudo o que precisa pelo computador, sem a necessidade de papéis.
O prontuário eletrônico é uma das inovações na medicina e já é regulamentado por lei, a Resolução CFM 2218 de 2018. O uso dessa tecnologia torna os atendimentos mais práticos, livres de burocracias e obstáculos para analisar o histórico do paciente.
Qual é o objetivo de um prontuário médico?
O objetivo principal de um prontuário médico é apresentar todo o histórico de saúde de um paciente. Basicamente, o foco é alinhar a comunicação entre os médicos de diferentes especialidades, para a integração e continuidade da assistência à saúde.
As informações e os registros sobre o passado clínico de um indivíduo auxiliam a esclarecer pontos específicos em novos tratamentos. Por isso, o foco do prontuário é elevar a segurança e embasar as decisões durante as consultas e os atendimentos.
Seja em caso de emergência, tratamento de doenças ou ações preventivas, o prontuário oferece dados precisos. Tanto que a avaliação do documento é uma das principais ações realizadas pelos médicos no ato de uma consulta.
Para enriquecer as informações do seu prontuário médico e proporcionar dados relevantes sobre a sua saúde, é indispensável fazer exames de check-up. Eles são essenciais para identificar alterações e levantar dados detalhados sobre o quadro.
Esses exames de rotina fazem parte das principais ações preventivas e contribuem para ter um prontuário confiável e sempre atualizado. Se em algum momento precisar realizar uma consulta, o médico terá todos os dados para otimizar o atendimento.
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Podemos concluir que o prontuário médico é um documento essencial para garantir uma assistência à saúde segura e bem direcionada. E que, somado a isso, é importante ter atenção e manter uma cópia para apresentar em consultas e auxiliar nos tratamentos.
Gostou do post? Agora que você já sabe o que é o prontuário médico, não deixe de cuidar da sua saúde com exames de check-up preventivos! Acesse o site do Laboratório Padrão e agende seus exames com toda comodidade e segurança!
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